REZEPTANFORDERUNG

Tragen Sie bitte Ihren Rezeptwunsch in das nachstehende Formular ein.
Das Rezept liegt für Sie am folgenden Sprechstundentag zu den normalen Sprechstundenzeiten zur Abholung bereit.
Diese Rezeptanforderung können wir nur erfüllen, wenn sie bereits die Karte Ihrer Krankenkasse in der Praxis für das laufende Quartal haben einlesen lassen.

Ihre Daten

Behandelnde Praxis der ÜBAG * (bitte auswählen)

MEDIKAMENT 1

 


MEDIKAMENT 2

 


MEDIKAMENT 3

 


MEDIKAMENT 4

 


MEDIKAMENT 5

 


MEDIKAMENT 6

 


 

 
Bitte bestätigen Sie Folgendes (Ihre Rezeptanforderung kann sonst nicht versendet werden):
Hiermit bestätige ich, dass ich Patient der Überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft Schumann/Knevels/Hoffmann bin.
 

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